ENQUETE SUR L’ORGANISATION MEDICALE DES CLUBS

SAISON 2003-2004

Nom de l’Association :………………………………………………………………………………….

Coordonnées de son correspondant :

· NOM, Prénom : ………………………………………………………………………..

· Téléphone : ……………………. Fax. : ……………………………………………...

· E-mail : …………………………………………………………………………………

Avez-vous un médecin dans votre club ? OUI NON

Avez-vous un Kinésithérapeute dans votre club ? OUI NON

Si OUI, s’occupent-ils du suivi médical …

• De votre équipe première : OUI NON
• De vos équipes jeunes : OUI NON

Assistent-ils aux rencontres ?

• A domicile OUI NON
• A l’extérieur OUI NON

Sont-ils licenciés ?

• Médecin OUI NON
• Kinésithérapeute OUI NON

Coordonnées du médecin du club :

· NOM : ………………………….. Prénom : …………………………………….

· Tél. : ……………………………. Fax : …………………………………………

Coordonnées du Kiné du club :

· NOM : …………………………… Prénom : …………………………………….

· Tél. : …………………………….. Fax : …………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Cliquez ici pour télécharger ce document, imprimez le, remplissez le et renvoyez le à Alain BLONDE à la ligue